ชนิดของมะเร็งในเด็ก และการรักษา

มะเร็งในเด็กมีหลายชนิด มีวิธีการและโอกาสรักษาหายต่างกัน ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องทราบชนิดของมะเร็งในเด็กแต่ละคนให้แน่ชัดเสียก่อน บางครั้งอาจต้องรอเวลาเป็นสัปดาห์จึงจะเริ่มการรักษาที่เหมาะสมได้

มะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia)

เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก เป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นในไขกระดูก ซึ่งปกติเป็นอวัยวะที่สร้างเม็ดเลือดชนิดต่าง ๆ ได้แก่ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด เมื่อเซลล์เม็ดเลือดชนิดหนึ่งเกิดเป็นมะเร็งคือแบ่งตัวไม่ยอมหยุด ก็จะทำให้เม็ดเลือดปกติชนิดอื่น ๆ สร้างไม่ได้ เซลล์มะเร็งก็เป็นเซลล์ที่ทำงานไม่ได้ จึงเกิดอาการซีดเพราะโลหิตจาง อาจเป็นไข้เพราะเม็ดเลือดขาวชนิดที่กินเชื้อโรคได้นั้นมีจำนวนลดลงทำให้ติดเชื้อ และหรือ เลือดออกเป็นจ้ำ เลือดออกง่ายเพราะเกล็ดเลือดต่ำ

มะเร็งมะเร็งเม็ดเลือดขาวแยกเป็นชนิดย่อยหลายอย่าง มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด acute lymphoblastic leukemia (ALL) เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุด คือ 40 คนต่อเด็กไทยหนึ่งล้านคนต่อปี และเป็นชนิดที่มีโอกาสหายขาดสูงที่สุด หากได้รับการรักษาที่เหมาะสม ในปัจจุบันเด็กที่เป็น ALL ส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดตามสูตรการรักษาของ ชมรมมะเร็งเด็กแห่งประเทศไทย (Thai pediatric oncology group, ThaiPOG) ซึ่งเป็นสูตรการรักษาที่ดีที่สุดได้ผลทัดเทียมกับนานาชาติ เชื่อว่ามีโอกาสหายขาดไม่น้อยกว่า 85% จึงได้รับรองว่าเป็นการรักษามาตรฐานของประเทศไทย

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด ALL ของเด็กแต่ละคนก็ไม่เหมือนกันเสมอไป ยังมีชนิดย่อยที่รักษาง่าย และรักษายาก แพทย์เรียกว่า ‘low risk’ และ ‘high risk’ (for relapse) หากลักษณะของเม็ดเลือดขาวเป็นชนิดรักษายาก ก็จะจำเป็นที่จะต้องให้ยาที่ ‘แรงขึ้น’ หลายรอบหมายความว่ามีผลข้างเคียงมากขึ้น การให้ยาใน ThaiPOG protocol มียาเคมีบำบัดมากกว่า 9 ชนิดฉีดเข้าเส้น สลับกันตามช่วงเวลาที่เหมาะสม ในกรณีที่รักษายากจะมีการฉายรังสีของสมองร่วมด้วย ในบางกรณีแพทย์อาจแนะนำให้สูตรการรักษาอื่น เช่น หากผลการตรวจโครโมโซมของเซลล์มะเร็งมีลักษณะที่จะรักษาไม่ได้ผล เด็กที่เป็นดาว์นซินโดรม เด็กเล็กต่ำกว่า 1 ปี เป็นต้น

ในช่วงเดือนแรกมักจะให้ยา 4 ชนิดร่วมกัน โดยมักประกอบด้วยยาเพรดนิโซโลน เม็ดสีชมพู ทานทุกวันเป็นเวลา 28 – 35 วัน ยาวินคริสตีนฉีดเข้าเส้นสัปดาห์ละครั้ง ยาด็อกโซรูบิซินสีแดงฉีดเข้าเส้นสัปดาห์ละครั้ง ยาแอลแอสปาราจิเนสเข้ากล้ามสัปดาห์ละ 3 ครั้ง และยาเมโธเทร็กเซทฉีดเข้าน้ำไขสันหลัง ทุกสองสัปดาห์ หลังการรักษา 4-6 สัปดาห์แพทย์จะทำการเจาะไขกระดูกอีกครั้งหนึ่งเพื่อประเมินว่า โรคมะเร็งหายหรือยัง และส่วนใหญ่ (>99%) มะเร็งจะหายไปภายในเดือนแรกนี้ เรียกกันว่า ‘remission’

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด acute non-lymphocytic leukemia (ANLL)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด ANLL มีชนิดย่อยอีกเป็นอันมาก ขึ้นกับลักษณะ และผลการวิเคราะห์โครโมโซมของเซลล์มะเร็ง บางชนิดก็รักษาหายขาดได้ เช่นชนิด ‘M3’ (acute promyelocytic leukemia) แต่ส่วนใหญ่โอกาสหายขาดไม่มากนัก

เมื่อทราบชนิดย่อยของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด ANLL การรักษามักเริ่มด้วยยาเคมีบำบัดชนิด ด๊อกโซรูบิซิน หรือ ไอด้ารูบิซิน (ยาฉีดสีแดง) เป็นเวลา 3 วัน ร่วมกันยาไซโตซีนอราบิโนไซด์ เป็นเวลา 7 วัน และอาจให้ร่วมกับยาอิโทโปไซด์ ยาสูตรนี้จะทำให้เซลล์มะเร็งและเม็ดเลือดขาวปกติต่ำลงอย่างมากเป็นเวลา 3-4 สัปดาห์ ในระหว่างนี้เด็กตกอยู่ในภาวะเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อนมีไข้ จนกระทั่งเม็ดเลือดขาวปกติเพิ่มจำนวนขึ้นในปลายสัปดาห์ที่ 3-4 ไข้มักจะลง และแพทย์จะทำการเจาะไขกระดูกอีกครั้งหนึ่งเพื่อประเมินว่า โรคมะเร็งหายหรือยัง ถ้าไม่หายก็จะให้ยาซ้ำอีกรอบหนึ่ง โดยทั่วไปเด็กมีโอกาสหาย (remission) หลังจากให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในรอบแรกหรือรอบที่สองประมาณ 80%

หลังจากที่มะเร็งหายแล้ว ก็จะได้รับการรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัด การรักษามีความหลากหลายแต่สูตรยาเคมีบำบัดที่ดีที่สุดในโลกก็ทำให้เด็กหายขาดได้เพียงประมาณ 1 ใน 3 ของเด็กที่เป็นโรคนี้ หากเด็กมีพี่น้องท้องเดียวกัน แพทย์จะแนะนำให้ตรวจเลือดเพื่อดูว่า ‘HLA’ ตรงกันหรือไม่ หากมีคนใดคนหนึ่งที่มีลักษณะ HLA ตรงกับผู้ป่วยก็จะมีทางเลือกในการรักษาเพิ่มขึ้น คือการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือการปลูกถ่ายสเตมเซลล์จากพี่น้องคนนั้นให้แก่ผู้ป่วย การรักษาวิธีทำให้โอกาสหายขาดจาก ANLL สูงขึ้นเป็น 50-60%

ในกรณีที่มะเร็งเม็ดเลือดขาวไม่หาย แม้ให้ยาเคมีบำบัดไปแล้ว 2-3 รอบ แสดงว่ามะเร็งดื้อต่อการรักษา (refractory to therapy) แพทย์อาจแนะนำให้พิจารณาทางเลือกอื่น ในการรักษามะเร็ง

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเด็ก

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเด็ก (lymphoma) เป็นคำรวมเรียกมะเร็งหลายชนิดที่มีต้นกำเนิด มาจากเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด ‘ลิมโฟซัยท์’ (lymphocytes) เซลล์ชนิดนี้ นอกจากจะเป็น องค์ประกอบส่วนใหญ่ของต่อมน้ำเหลืองแล้ว ยังมีแทรกอยู่ในอวัยวะทั่วร่างกาย ปกติมีหน้าที่คอยทำความรู้จักเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม และทำการกำจัดเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมเหล่านี้ด้วย ‘ระบบภูมิต้านทาน’ (immune system) ดังนั้นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจึงมิได้เกิดเฉพาะที่ ‘ต่อมน้ำเหลือง’ เท่านั้นแต่สามารถเกิดขึ้นได้กับอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย รวมทั้งลำไส้ ช่องอก (mediastinum) กล้ามเนื้อ เป็นต้น

การรักษามะเร็งของต่อมน้ำเหลืองในเด็กในปัจจุบัน มี 5 สูตร ขึ้นอยู่กับชนิดของเซลล์มะเร็งว่า เป็นชนิด ฮอดจ์กิน (Hodgkin’s disease) หรือชนิดที่มิใช่ฮอดจ์กิน (Non-Hodgkin lymphoma, NHL) ซึ่งกลุ่มหลังนี้ยังจำแนกย่อย เป็นชนิด ‘ทีเซลล์’ (T-cell), ‘บีเซลล์’ (B-cell), หรือ ‘เซลล์ขนาดใหญ่’ (large cell) และอยู่ในระยะใด หากเป็น ‘ระยะเริ่มแรก’ (stage I, II) ย่อมมีโอกาสหายขาดมากกว่า ‘ระยะลุกลาม’ (stage III, IV) อันที่จริงการแบ่งมะเร็งของต่อมน้ำเหลืองในเด็กแบบนี้อาจทำให้เข้าใจผิดว่า มะเร็งจะต้องเป็นน้อย ๆ ก่อนแต่มิได้สนใจจึงลุกลามไปมาก แต่ในความเป็นจริง โรคมะเร็งที่เรียกกันว่า ‘ระยะลุกลาม’ นั้นเป็นเซลล์มะเร็งที่ลุกลามกระจายไปหลายอวัยวะอย่างรวดเร็วตั้งแต่ต้น มิได้ผ่าน ‘ระยะเริ่มแรก’ แต่อย่างใด และถึงแม้ว่าจะเป็น ‘ระยะลุกลาม’ ก็สามารถรักษาหายขาดได้ ถ้าได้รับสูตรยาที่เหมาะสม

เซลล์ของมะเร็งของต่อมน้ำเหลือง หลายชนิดก็เป็นเซลล์เดียวกันกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว โอกาสหายของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองไม่ต่างกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเดียวกัน เด็กที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะได้รับการตรวจไขกระดูกเพื่อสืบหาว่าได้กระจายเข้าไปในไขกระดูกแล้วหรือยัง หากพบเซลล์มะเร็งในไขกระดูกบ้างก็เรียกว่า ‘ระยะที่ 4’ และหากพบเซลล์มะเร็งจำนวนมากในไขกระดูกก็เรียกว่า ‘มะเร็งเม็ดเลือดขาว’ นั่นเอง ในปัจจุบันการรักษา ‘มะเร็งต่อมน้ำหลือง’ ระยะลุกลาม และ ‘มะเร็งเม็ดเลือดขาว’ บางชนิดก็ใช้สูตรยาเคมีบำบัดแบบเดียวกันเพราะโอกาสหายขาดใกล้เคียงกัน

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเด็กชนิดที่มิใช่ฮอดจ์กินนั้นแตกต่างจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ เพราะมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในเด็กทุกชนิดแบ่งตัวเร็ว ทำให้ก้อนใหญ่อย่างรวดเร็ว หากไม่รักษาจะป่วยหนักและถึงแก่ชิวิตในเวลาอันสั้น แต่ถ้ารักษามีโอกาสหายขาดได้ แต่ของผู้ใหญ่มีมะเร็งต่อมน้ำเหลืองอีกหลายสิบชนิด มีชนิดที่เป็นช้า ไม่รักษาก็ไม่ตาย แต่ถึงรักษาก็ไม่หายขาดรวมอยู่ด้วย ดังนั้นประสบการณ์เกี่ยวกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่จึงจะไม่เหมือนในเด็ก เป็นคนละโรคกัน

มะเร็งของสมอง

เนื้องอกในสมอง เป็นก้อนเนื้องอกหรือมะเร็งที่พบได้บ่อยรองลงมาจากมะเร็งเม็ดเลือดขาว แต่ก็พบเพียง 25 คนต่อเด็กหนึ่งล้านคนต่อปี เด็กมักมาปรึกษาแพทย์ด้วยอาการปวดหัว อาเจียนพุ่ง เดินโซเซ ทรงตัวไม่อยู่ ตามัว เดินชนของเพราะมองไม่เห็นด้านข้าง การเรียนตกต่ำลง ลายมือแย่ลง เมื่อก้อนใหญ่มากเด็กจะมีอาการซึมลง ในที่สุดจะเกิดอาการโคม่า อาการเหล่านี้ในระยะแรกจะแยกได้ยากจากอาการปวดหัวธรรมดา แต่เมื่ออาการชัดเจนขึ้น ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ก็จะพบ ก้อนในสมอง

หากก้อนอยู่ในตำแหน่งที่ผ่าตัดได้ แพทย์ด้านศัลยกรรมประสาทจะทำการผ่าตัดเอาก้อนออกให้มากที่สุด ในบางกรณีศัลยแพทย์อาจใส่ ‘ท่อระบายน้ำลงช่องท้อง’ (VP shunt) เพื่อลดความดันในสมองและช่องกะโหลกศีรษะ เนื้องอกในสมองมีหลายชนิด บางชนิดเป็นเนื้องอกธรรมดา หายขาดได้โดยการผ่าตัดออกให้หมด แต่บางชนิดก็เป็นเซลล์มะเร็ง เช่น ชนิดที่เรียกกันว่า ‘เมดัลโลบลาสโตมา’ (medulloblastoma), ‘อิเพนไดโมมา’ (ependymoma), ‘ไพนีโลบลาสโตมา’ (pinealoblastoma), ‘ไกลโอบลาสโตมา’ (glioblastoma multiforme), แอสโตรไซโตมา บางชนิด (anaplastic astrocytoma) เป็นต้น หรือเป็นมะเร็งของเซลล์สืบพันธุ์ที่เกิดในสมอง (germ cells tumor)

เซลล์มะเร็งอาจกระจายมาตาม ‘น้ำไขสันหลัง’ ซึ่งหล่อลื่นอยู่ทั่วผิวสมองและไขสันหลัง ดังนั้นแพทย์จะแนะนำให้ตรวจเอ็มอาร์ไอของไขสันหลัง และเจาะน้ำไขสันหลังไปตรวจดูว่ามีเซลล์มะเร็งบ้างหรือไม่

หากก้อนเนื้อที่ผ่าตัดออกมานั้นเป็นเซลล์มะเร็ง การรักษาที่เป็นมาตรฐานคือการฉายรังสีที่สมอง โดยเฉพาะตรงส่วนที่เป็นมะเร็ง และไขสันหลังด้วยหากพบว่ามะเร็งกระจายไปที่ไขสันหลัง ในบางกรณีควรได้รับยาเคมีบำบัดร่วมด้วยหลังจากการฉายรังสื หรือก่อนการฉายรังสีเพื่อให้มีโอกาสหายขาดสูงสุด โอกาสหายขาดขึ้นอยู่กับชนิดของเซลล์มะเร็งที่เป็น การกระจายไปไขสันหลัง ตัวอย่างเช่น เด็กที่เป็นมะเร็งชนิดเมดัลโลบลาสโตมาที่สามารถผ่าตัดได้หมด ไม่กระจายไปไขสันหลัง ได้รับการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด มีโอกาสหายประมาณ 50% ส่วนเด็กที่เป็นไกลโอบลาสโตมา ถึงจะผ่าตัดได้หมดและได้รับการฉายรังสีเต็มที่ และจะได้ยาเคมีบำบัดหรือไม่ก็ตาม จะโอกาสหายน้อยมาก มะเร็งจะกลับมาเป็นก้อนใหม่เกือบทุกราย เป็นต้น

การฉายรังสีเพื่อรักษามะเร็งในสมอง โดยทั่วไปจะให้รังสีมากที่สุดเท่าที่เซลล์ของระบบประสาทจะทนได้ คือประมาณ 5600 เซนติเกรย์ โดยแบ่งให้ครั้งละ 150-200 เซนติเกรย์ ดังนั้นกว่าจะรักษาครบอาจใช้เวลา 6-8 สัปดาห์ หากฉายรังสีครบแล้วก้อนกลับมาใหม่ก็จะไม่สามารถให้รังสีเพิ่มได้อีก เพราะเซลล์สมองปกติก็จะทนไม่ไหวและจะเริ่มเกิดความพิการ การฉายรังสีในขนาดนี้หากทำให้มะเร็งหายขาดได้ ก็จะมีผลต่อการเจริญเติบโตของเซลล์สมอง ความสามารถในการเรียนรู้จะน้อยกว่าศักยภาพที่เด็กอาจจะมี เด็กจะเติบโตสูงขึ้นอีกแต่ก็จะไม่เท่ากับเด็กคนอื่น อาจจะมีปัญหาฮอร์โมนพร่องในอนาคตซึ่งรักษาได้

ผลเสียจะเป็นมากถ้าได้รับการฉายรังสีตั้งแต่อายุยังน้อยและสมองเจริญเติบโตไม่เต็มที่ โดยทั่วไปพบว่าหากอายุเกินสามขวบสมองจะเติบโตเกือบเต็มที่แล้ว ผลข้างเคียงของรังสีต่อสมองปกติยังพอรับได้ แต่หากอายุน้อยกว่านี้ผลข้างเคียงจากรังสีต่อสติปัญญาอาจมากเกินกว่าผลดี เด็กอายุน้อยที่เป็นมะเร็งของสมองจะได้รับคำแนะนำให้รักษาโดยยาเคมีบำบัดจนอายุเกินสามปีแล้วจึงจะเริ่มฉายรังสี หรือจนกว่าจะพบว่ายาเคมีบำบัดนั้นไม่ได้ผล

มะเร็งต่อมหมวกไต

มะเร็งของต่อมหมวกไต (neuroblastoma) เป็นมะเร็งของเซลล์ต้นกำเนิดของ ‘ระบบประสาทอัตโนมัติ’ พบบ่อยที่สุดที่ต่อมหมวกไต และตามปมประสาทช่องท้อง ช่องอก คอ หลังลูกตาทำให้ตาโปนและช้ำ มักกระจายไปที่กระดูก ไขกระดูก และอาจเลื้อยเข้ามาตามช่องกระดูกสันหลังเข้าไปกดทับไขสันหลัง

มะเร็งของต่อมหมวกไต พบในเด็กไทยประมาณ 10 คนต่อเด็กหนึ่งล้านคนต่อปี มักเกิดในเด็กเล็ก อายุไม่เกิน 6 ปี เกือบไม่พบเลยในผู้ใหญ่ เด็กที่เป็นมะเร็งชนิดนี้เกือบทุกรายมีก้อนหลายตำแหน่งและกระจายไปที่ไขกระดูก เรียกกันว่า ‘ระยะที่ 4’ และรักษายาก แต่การเรียกเช่นนี้ก็อาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่าเป็นเพราะวินิจฉัยไม่ทันจึงเลยระยะแรกที่อาจรักษาได้ไปเสียแล้ว ความจริงก็คือว่ามะเร็งต่อมหมวกไตนั้นมักจะกระจายไปทั่วร่างกายตั้งแต่เริ่มเป็น แต่เกือบไม่พบเด็กที่เป็นมะเร็งต่อมหมวกไตใน ‘ระยะที่ 1 หรือ 2’ เลย แม้ ‘ระยะที่ 3’ ก็พบน้อยมาก ดังนั้นส่วนใหญ่แพทย์จะวินิจฉัยโรคมะเร็งชนิดนี้ได้โดยการเจาะไขกระดูกพบเซลล์มะเร็ง และการตรวจเลือดหรือปัสสาวะพบสารที่เซลล์มะเร็งปล่อยออกมา

มะเร็งต่อมหมวกไตที่เกิดในเด็กทารก (อายุต่ำกว่า 1 ขวบ) มีลักษณะพิเศษ คือมักเป็นที่ตับ ทำให้ท้องโตมาก และกระจายไปทั่วร่างกายรวมทั้งในไขกระดูก แต่หากมีลักษณะพิเศษเช่นนี้โดยที่ไม่กระจายไปในเนื้อกระดูก โรคมะเร็งอาจหายได้เองเมื่อเด็กโตขึ้นแม้ไม่ได้การรักษาใด ๆ อย่างไรก็ดีท้องอาจจะโตมากจนหากใจไม่ออกต้องให้การฉายรังสีที่ตับเพียงเล็กน้อย หรือให้ยาเคมีบำบัดเพียงชั่วคราวเพื่อช่วยลดขนาดก้อนในท้องแล้วมะเร็งก็จะหดตัวเองเป็นปกติในที่สุด

แต่มะเร็งต่อมหมวกไตในเด็กที่เลยวัยทารก กลับรักษายาก เมื่อให้ยาเคมีบำบัดเต็มที่ โดยมักมียาที่ดีที่สุด 3-4 ขนานฉีดเข้าเส้นร่วมกันในเวลา 4-8 วัน โดยให้ซ้ำอีกรอบหนึ่งทุก 4 สัปดาห์ มะเร็งก็จะเริ่มมีขนาดเล็กลง เมื่อให้ยาครบ 4-6 รอบ ก็จะแนะนำให้ผ่าตัดเอาก้อนที่เหลือ ออกให้หมด ตามด้วยการฉายรังสีในตำแหน่งที่เป็น และให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีก 1-2 ปี ถึงแม้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจะได้ผลดีในช่วงแรก แต่ในที่สุดเซลล์มะเร็งที่ยังซ่อนตัวอยู่มักจะดื้อยาและกลับมาเป็นก้อนใหม่ในตำแหน่งเดิม หรือกระจายไปที่ใหม่ โรคนี้จึงมีโอกาสหายขาดน้อยมาก เมื่อให้ยาเคมีบำบัดขนานใหม่ก็อาจจะมีก้อนเล็กลงอีกเพียงชั่วคราวก็จะดื้อยาและก้อนมะเร็งก็จะกลับมาอีกเกือบทุกราย

มะเร็งของไต

มะเร็งของไตในเด็กไทย พบได้ประมาณ 8 คนต่อเด็กหนึ่งล้านคนต่อปี มักเป็นมะเร็งของเซลล์ต้นกำเนิดของไต เรียกกันว่า Wilm’s tumor พบโดยบังเอิญว่ามีก้อนในท้อง หรืออาจมีปัสสาวะเป็นเลือด

มะเร็งของไตในเด็กเป็นคนละโรคกับมะเร็งในไตของผู้ใหญ่ มะเร็งในไตของเด็กมีโอกาสรักษาหายขาดสูงมาก ขึ้นกับชนิดของเซลล์และ ‘ระยะ’ ที่เป็น หากเป็นมะเร็งไตชนิดวิล์มส์ หลังจากผ่าตัดไตข้างหนึ่งออก ไม่พบว่ากระจายออกไปนอกไตเลย เรียกได้ว่าเป็นระยะแรก เมื่อให้ยาเคมีบำบัดประมาณ 18 สัปดาห์ก็มีโอกาสหายขาดมากกว่า 90% แต่หากแม้ว่า